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| 山行目的 | 仙ノ倉山登頂 | | 集合場所・時間 | 09:00 平標登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 平標登山口 - 10:10 1385m地点 - 11:00 松手山 - 12:10 平標山 - 13:05 仙ノ倉山 - 13:55 平標山 - 14:35 平標山ノ家 - 15:20 水場 - 16:15 平標登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ライター, アイゼン |
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