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| 山行目的 | UK | | 集合場所・時間 | 6:30ルートイン信濃大町 | 行動予定
（自由記述） | 13:00 室堂 - 13:10 みくりが池温泉 - 13:25 らいちょう温泉雷鳥荘（1泊）
08:00 らいちょう温泉雷鳥荘 - 08:30 室堂平 08:40 - 09:10 祓堂 09:20 - 09:40 一ノ越 10:00 - 11:00 東一ノ越 11:10 - 12:40 黒部平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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