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| 集合場所・時間 | 09:00 登山センター | 行動予定
（自由記述） | 09:00 登山センター - 10:21 西穂山荘 - 11:42 西穂独標 - 13:03 西穂高岳 - 14:06 西穂独標 - 15:00 西穂山荘 - 15:54 登山センター | | 注意箇所・注意点 | CT 0.9倍 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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