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| 山行目的 | 体力・技術力Up | 行動予定
（自由記述） | 7:00入渓〜8:30滑川大滝〜13:00登山道下山〜15：00滑川温泉
| | 緊急時の対応・ルート | 登山道 | | 食事 | 17日（日）朝食、行動食 各自
| | 計画書の提出先・場所 | 福島県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 調理用食材, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, スリング, アッセンダー, 渓流シューズ | | 共同装備品 | 30ｍロープ(に), ツカム(か), お助けロープ(か), ハーケン・ハンマー(に)(か)ファーストエイドキッド(に) | | 装備備考 | 前泊用 テント（か）、ジェットボイル・水（の）マット・寝袋(カバー)（各自） |
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