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| 山行目的 | テント泊登山 | | 集合場所・時間 | 06:00 三股駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 三股駐車場 - 06:20 三股 - 08:20 まめうち平 08:40 - 11:20 蝶ヶ岳（1泊）
08:00 蝶ヶ岳 - 09:40 まめうち平 10:00 - 11:20 三股 - 11:40 三股駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 注意箇所・注意点 | アイゼン、ピッケル必要 | | 食事 | 持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 防寒対策 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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