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| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 08:10 白倉バス停 - 08:30 登山口 - 11:02 白倉分岐 - 11:45 大岳山荘（荒廃） 12:45 - 13:12 大岳山 - 13:26 大岳山荘（荒廃） - 14:06 鍋割山分岐 - 14:27 鍋割山 - 15:27 大楢峠 - 16:21 越沢バットレス - 16:46 越沢キャンプ場 - 17:01 城山登山口 - 17:07 鳩ノ巣駅 | | 緊急時の対応・ルート | 御岳山+ケーブル | | 計画書の提出先・場所 | 武蔵五日市ポストまたは白倉ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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