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| 山行目的 | 大沢崩れ右岸 | 行動予定
（自由記述） | 8:00 御庭駐車場 - 08:35 御庭山荘跡 - 09:15 滑沢 - 09:30 一番沢 - 09:55 大沢崩れ右岸 - 12:55 富士山頂 - 13:55 吉田・須走ルート頂上 -吉田ルート - 15:55 御庭駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 各自行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, ビーコン, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ナイフ, ヘルメット |
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