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| 集合場所・時間 | 09:30 川乗橋 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 川乗橋 - 10:06 細倉橋 - 10:11 百尋ノ滝 - 11:47 川苔山（川乗山） 12:17 - 13:29 百尋ノ滝 - 13:34 細倉橋 - 14:06 川乗橋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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