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| 集合場所・時間 | 04:00 自宅
高遠城
10:30 小野登山口
霧訪山
13:40 小野登山口
| 行動予定
（自由記述） | 10:30 登山口 - 11:14 新登山道分岐 - 12:04 霧訪山 - 12:15 ブナの分岐 - 12:22 北小野新道分岐点 - 13:12 新登山道分岐 - 13:37 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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