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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 別当出合 - 08:50 中飯場 09:00 - 10:30 甚之助避難小屋 10:40 - 11:00 南竜道分岐 11:10 - 12:00 黒ボコ岩 12:10 - 12:40 室堂センター 13:10 - 13:50 御前峰 14:00 - 14:30 室堂センター 14:40 - 15:00 黒ボコ岩 15:10 - 16:00 殿ヶ池避難小屋 16:10 - 17:00 別当坂分岐 17:10 - 18:10 別当出合 | | 緊急時の対応・ルート | 積雪、悪天時は砂防新道にて下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ |
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