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| 山行目的 | トレラン&山菜取り | 行動予定
（自由記述） | 07:00 泉岳少年自然の家 - 07:25 水神コース登山口 - 08:20 水神コース分岐 - 09:40 泉ケ岳 - 10:43 兎平（山菜取り） - 11:16 泉岳少年自然の家 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ウインドシェル（上）, ズボン, 靴下, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 笛, 計画書, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, カメラ, エマージェンシーポンチョ, 虫よけ, 熊よけ |
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