| 集合場所・時間 | 8:15高尾駅 |
| 行動予定 （自由記述） | 9:00小仏ハ゛ス停→9:20登山道入口→10:10小仏峠→ 10:40小仏城山（お昼休憩）11:30→12：00小仏峠→ 12:30景信山（休憩）13:00→下山14:00 |
| 緊急時の対応・ルート | 悪天候・体調不良等の場合は小仏城山から小仏峠より下山 |
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氏名 / 役割 |
生年月日 / 血液型 |
住所 |
携帯電話 / 緊急連絡先 |
山岳保険 / ココヘリID |
| 個人装備品 | 数 | 備考 | 個人装備品 | 数 | 備考 | 個人装備品 | 数 | 備考 |
| 雨具（上下） | 1セット | 帽子 | 1 | 着替え | 一式 | インナー、タイツ、くつ下各1枚 | ||
| アウター | 1 | ウィンドブレーカー | 地図 | 一式 | コンパス | 一式 | ||
| お弁当 | 1食分 | 飲料 | 1.5L | 水・スポーツドリンク粉末 | 行動食 | 一式 | チョコ・飴・キャラメル・梅干し | |
| ヘッドランプ | 1 | 軍手 | 1 | 筆記具 | 1 | |||
| リップ | 1 | カメラ | 1 | ファーストエイドキット | 一式 | ﾊﾞﾝﾄﾞｴｲﾄﾞ、包帯、ﾃｰﾋﾟﾝｸﾞ | ||
| ヘッドライト | 1 | エマージェンシーシート・ホイッスル | 一式 | 100ｼｮｯﾌﾟ品 | 非常食 | 一式 | ﾁｮｺ・ｷｬﾗﾒﾙ・ﾅｯﾂ等900kcal分程度 | |
| 電池 | 一式 | 単4×3、LR44×3 | 携帯電話予備電池 | 1 | タオル | 2枚 | ||
| 笛 | 1 | 保険証 | 1 | 頭痛薬 | 1回分 | |||
| ゴミ袋 | 2枚 | |||||||
| 共同装備品 | 数 | 備考 | 共同装備品 | 数 | 備考 | 共同装備品 | 数 | 備考 |
| レジャーシート | 1枚 | 地図 | 一式 | ガスバーナー | 1セット | |||
| クッカー | 1セット | |||||||
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