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| 山行目的 | 山開き参加 | | 集合場所・時間 | 塩沢スキー場 6:45 | 行動予定
（自由記述） | 7:00塩沢スキー場 9:15くろがね小屋 10:30安達太良山頂
11:00山頂発 12:10くろがね小屋 13:45塩沢スキー場 | | 食事 | 昼食 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ |
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