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| 山行目的 | 無線 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 白樺峠 - 09:03 東ヌプカウシヌプリ 10:03 - 10:39 白樺峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 1/25000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 保険証, 飲料, ティッシュ, タオル, 携帯電話, 雨具, 防寒着, 時計, 非常食, FT-818, FT-3D, アンテナ, チューナ, マイク, パドル, 充電, ゴムバンド, ログブック, 軽アイゼン |
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