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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 登山者用駐車場 08:00 → 11:33 有明山（北峰）11:53 → 12:04 有明山南峰 → 12:19 有明山（北峰） → 14:24 登山者用駐車場 (下山) | | 食事 | おにぎり2個、水2l、カロリーメイト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, ウォームカバー, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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