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| 集合場所・時間 | 5:00 津田沼駅北口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 二荒山神社入口 - 09:20 四合目 09:30 - 12:00 男体山 13:00 - 14:40 四合目 - 15:30 二荒山神社入口 | | 食事 | カップラーメン、おにぎり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池(1), 1/25, 000地形図(1), ガイド地図(1), コンパス(1), 筆記具(1), 保険証(1), 飲料(1), ティッシュ(1), バンドエイド(3), タオル(2), 携帯電話(2), 計画書(1), 雨具(1), 防寒着(1), ストック(1), 水筒(1), 時計(1), 非常食(1), ツェルト(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1), カメラ(1) |
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