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| 集合場所・時間 | 08:00 笹平 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 笹平 - 09:30 市道山 09:50 - 12:10 入山峠 13:10 - 13:35 刈寄山 13:45 - 14:43 今熊山 14:53 - 15:08 稲荷神社 15:18 - 15:38 今熊 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 地図（に）, コンパス（に）, 笛（に）, 計画書（に）, 筆記用具（に）, ファーストエイドキット（に）, ツェルト（に） |
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