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| 山行目的 | 富士山に登って須走を滑走 | | 集合場所・時間 | 須走口5合目登山口（ふじあざみライン5合目） 5月20日（金）22時 | 行動予定
（自由記述） | 5月21日 5：30AM 須走口登山口-12：30 富士山頂13：00-15:00須走登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 天候の急変等あったら 途中で引き返す | | 食事 | 行動食1食分と予備1食分 各自にて | | 計画書の提出先・場所 | 静岡県 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 水（?）(2), スコップ(1), プローブ(1), ピーコン(1), グローブ代え(1), ツェルト(1), ヘッドランプ(1)アイゼン, ピッケル, ヘルメット |
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