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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 病院駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 祓川登山口駐車場 07:00 → 07:40 和田小屋 → 08:14 六合目 → 08:59 下ノ芝 → 10:07 小松原分岐 → 10:15 田代分岐 → 10:19 神楽ケ峰 → 10:34 雷清水 → 11:41 苗場山 → 12:26 雷清水 → 12:52 神楽ケ峰 → 12:55 田代分岐 → 13:02 小松原分岐 → 13:41 下ノ芝 → 14:07 六合目 → 14:27 和田小屋 → 14:54 祓川登山口駐車場 (下山) | | 食事 | 水2L
昼食
予備1食
行動食 | | その他 | 車1台 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レインウェア上下, ヘッドランプ, ポール, チェーンアイゼン | | 共同装備品 | クッカー, バーナー, ツェルト |
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