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| 山行目的 | SOTA | 行動予定
（自由記述） | 郡界尾根登山口700ー940後袈裟丸山950ー1020中袈裟丸山1030ー1130奥袈裟丸山1230ー1330中袈裟丸山1335ー1400後袈裟丸山1410ー1440前袈裟丸山1450-林道ー1700登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 体調や天候によっては前袈裟丸山をやめ、郡界尾根ピストンとする |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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