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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 仙酔峡 11:30 → 13:41 火口東駅 → 14:10 火口東展望所 → 15:12 中岳 → 15:51 高岳 → 16:03 高岳火口壁 → 18:11 仙酔峡 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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