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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 13:40 ゲート（都民の森バス停） | 行動予定
（自由記述） | 13:40 ゲート - 13:55 ケヤキ平 - 14:10 1097m地点 - 14:30 1194m地点 - 15:10 ムシカリ峠 - 15:30 御堂峠 - 15:35 三頭山 15:45 - 15:50 御堂峠 - 16:00 ムシカリ峠（泊）
07:00 ムシカリ峠 - 07:20 1379m地点 - 08:40 西原峠 08:50 - 09:50 数馬峠（上平峠） - 10:05 笛吹峠 10:15 - 10:35 丸山 - 10:50 小棡峠 - 11:20 土俵岳 11:40 - 11:55 日原峠 - 12:40 浅間峠 - 13:30 熊倉山 13:40 - 14:05 生藤山 - 14:45 佐野川峠 - 15:45 鎌沢入口 - 17:00 藤野駅 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時：三頭山、もしくは三頭山避難小屋から、三頭ノ大滝を経由して都民の森バス停へ下山。 | | 計画書の提出先・場所 | 武蔵五日市駅構内の登山ポスト（※トイレの前）に提出予定。 | | その他 | 三頭山避難小屋に1泊。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, フリース, 雨具, ゲイター, ザックカバー, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 食事(4食分), 行動食, 非常食, 飲料(2日分), ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, GPS, 筆記用具, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯電話, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, シュラフ, シュラフマット, クマ鈴, ラジオ |
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