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| 山行目的 | 磐梯山 | | 集合場所・時間 | 八方台 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 八方台登山口 - 06:38 裏磐梯スキー場分岐 - 08:01 天狗岩 - 08:09 弘法清水小屋 08:19 - 08:59 磐梯山 09:09 - 09:31 弘法清水小屋 09:41 - 09:45 天狗岩 - 10:40 裏磐梯スキー場分岐 - 11:07 八方台登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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