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| 山行目的 | 訓練 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 夏山登山口 - 09:15 大山寺 - 09:36 大神山神社 - 09:43 元谷分岐 - 10:07 元谷堰堤分岐 - 11:36 上宝珠越 - 12:26 三鈷峰 - 12:45 ユートピア避難小屋（1泊）
06:00 ユートピア避難小屋 - 08:00 ユートピア避難小屋 08:30 - 08:54 上宝珠越 - 09:39 中宝珠越 - 10:02 下宝珠越 - 10:27 元谷分岐 - 10:32 大神山神社 - 10:45 大山寺 - 10:58 夏山登山口 - 11:00 下山駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 天候崩れが速いようなら甲山矢筈ヶ岳を回らずに大休峠からユートピアへ | | その他 | テント（よ）、マット・シュラフ（各自）、嗜好品、つまみ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, テントマット, シェラフ, ヘルメット, 携帯トイレ, チェーンスパイク | | 共同装備品 | 30ｍロープ, ガス, ノズル, 4人テント, 食料(夕１, 朝1）, 中コッヘル |
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