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| 山行目的 | 健康づくり | | 集合場所・時間 | 10:00 三交湯ノ山 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 三交湯ノ山 - 10:10 387m地点 - 10:25 蒼滝 - 11:10 藤内小屋 - 12:25 国見峠 - 12:55 1186m地点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 時計, タオル, スマホ, 自撮り棒 |
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