| 山行目的 | 恵那山初冬期登頂 | 行動予定
（自由記述） | 広河原登山口7：00−11：30恵那山頂上12：00−15：30広河原登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 雪等で登頂できない場合、12時には下山開始する。 | | 注意箇所・注意点 | 雪山装備 | | 食事 | 行動食×２、非常食×１ | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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防寒着カイロ等 |
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グローブ |
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3枚重ね |
目出帽 |
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行動食・湯水 |
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テルモス |
予備電池・ビニル袋等 |
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カメラ |
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GPS・地図 |
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傷薬等救急薬 |
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レスキューセット |
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ヘッドライト・ツェルト等 |
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アイゼン・ワカン |
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ストック・ピッケル |
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免許証・保険証等 |
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コンロ・ボンベ・コッヘル等 |
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携帯電話 |
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