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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | しらかば駅駐車場を利用 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 西穂高口 - 10:26 西穂山荘 - 10:48 丸山 - 11:53 独標 - 13:03 西穂高岳 - 13:48 独標 - 14:25 丸山 - 14:37 西穂山荘 - 15:41 西穂高口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時、下山ロープウェイに間に合わない場合は引き返す。 | | 食事 | 行動食2食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ<br />アイゼン, ピッケル |
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