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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 池の茶屋林道終点 08:00 → 08:26北岳展望台08:36 → 09:16モミジ沢 → 09:44裸山のコル09:54 → 10:38アヤメ平10:48 → 11:20裸山11:30 → 11:55バラボタン平 → 12:11櫛形山12:21 → 12:37櫛形山（奥仙重）13:07 → 13:35池の茶屋林道終点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 悪天の場合は即下山 | | 食事 | 各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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