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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 四時に登山口 | 行動予定
（自由記述） | 02:20 芝沢ゲート - 02:50 弁天岩 - 04:02 易老渡 04:12 - 05:46 面平 - 07:46 三角点 - 08:04 易老岳 - 08:36 三吉平 - 09:23 イザルガ岳分岐 - 09:31 イザルガ岳 09:41 - 09:46 イザルガ岳分岐 - 09:52 光小屋 10:02 - 10:07 信濃俣分岐 - 10:15 光岳 10:25 - 10:30 信濃俣分岐 - 10:33 光小屋 11:03 - 11:09 イザルガ岳分岐 - 11:35 三吉平 - 12:19 易老岳 - 12:30 三角点 - 13:36 面平 - 14:28 易老渡 14:38 - 15:43 弁天岩 - 16:09 芝沢ゲート | | 緊急時の対応・ルート | 昼過ぎ（雨降り前）には下山したい | | その他 | 初自転車 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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