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| 山行目的 | 沢登り | 行動予定
（自由記述） | 07:00 箒杉
07:10 大滝橋バス停
07:40 マスキ嵐沢標識
14:00 箒沢権現山
15:30 大滝橋バス停
15:45 箒杉
| | 緊急時の対応・ルート | 状況によっては引き返し | | 注意箇所・注意点 | 雨による増水 | | 食事 | 各自行動食、昼食持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス（web） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 【一般沢装備】, 長袖シャツ, Tシャツ, レインウェア上下, タイツ, ズボン, 沢用靴下, 沢用グローブ, 防寒着, キャップ, 沢靴, すね当て, 予備靴ひも, ザック, 防水用ビニール袋(45ℓ程度), ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, サーモス, ライター, 地図(地形図), 遡行図, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 虫よけ, ヒルよけ, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, 非常用バーナーセット, 無線機, 【登攀装備】, ヘルメット, ハーネス, ATC+環ビナ, プルージックコード+環ビナ, 支点構築セット, 240cmスリング+カラビナ×2, セルフビレイコード, 沢用ミニバイル, チェーンスパイク, アルヌン120ｃｍ×3, 7mm7m細引き, ツェルト, 下山用シューズ(靴下含む), 【食料】, 昼食, 非常食(500kcal程度), 【その他】, 着替え | | 共同装備品 | 30mロープ(T), カム#0.4#1#2（T）, カム#0.5#0.75(R), ハーケン×3（T） |
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