| 山行目的 | 富士山を見る | | 集合場所・時間 | 7:40 新宿中央高速BT発
10:04 平野バス停着 | 行動予定
（自由記述） | 10：04 平野バス停
12：00 石割山
13:00 平尾山
13:40 大平山
14:40 大平山入口バス停
15:00 ホテルマウント富士バス停
| | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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筆記具 |
1 |
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水（500ml） |
2 |
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ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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テルモス |
1 |
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お茶（ミルクティー、ゆず茶） |
1 |
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レスキューシート |
1 |
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温泉セット |
1 |
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