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| 集合場所・時間 | 見上峠から時計回り周回 | 行動予定
（自由記述） | 05:20 見上峠駐車場 - 05:40 医王の里 - 6:00 西尾平駐車場 - 6:20 しがらくび - 6:40 白兀山 - 7:10 夕霧峠（朝食）07：40 - 7:50 見返りの大杉 - 8:00 奥医王山 - 9:00 小原登山口 - 9:40 見上峠駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 無理！と思ったら、すぐ林道へ退避 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 帽子, 朝ご飯, 行動食, 飲料, コンパス, 携帯, 虫よけ, お湯 |
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