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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 02:00 扇沢 - 03:26 大沢小屋 - 05:14 ノド - 06:48 針ノ木小屋（針ノ木峠） - 08:00 蓮華岳 - 08:47 針ノ木小屋（針ノ木峠） - 09:52 針ノ木岳 - 10:29 針ノ木小屋（針ノ木峠） - 11:20 ノド - 12:25 大沢小屋 - 13:25 扇沢 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, ゲイター, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, ヘルメット, ピッケル, ストック(スノーバケット) |
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