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| 山行目的 | 地蔵岳登頂 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 御座石温泉 - 07:12 西ノ平 07:22 - 09:07 燕頭山 09:27 - 10:51 鳳凰小屋 11:01 - 11:57 地蔵岳 12:17 - 12:52 鳳凰小屋 13:12 - 14:08 燕頭山 14:18 - 15:21 西ノ平 - 15:49 御座石温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 体調不良になったら引き返す。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ポール |
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