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| 山行目的 | 靴履き慣らし | | 集合場所・時間 | 行き6：01上飯田
帰り14：55下麻生 | 行動予定
（自由記述） | 上麻生駅 07:58 - 08:33 中級コース登山口 - 水飲み場 - 10:30 納古山 11:10- 13:20遠見山- 14：47下麻生駅14：55
| | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は引き返す | | 食事 | 昼食・行動食・非常食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック |
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