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| 山行目的 | 雪山登山 | 行動予定
（自由記述） | 大貝戸登山口→藤原山荘→頂上(ピストン） | | 緊急時の対応・ルート | 天候悪化時は引き返すかビバーク予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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マッチ |
1 |
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ライター |
1 |
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小型のコッヘル |
1 |
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ガス |
1 |
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アルミカバー |
1 |
ビバーク用 |
ツェルト |
1 |
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タオル |
2 |
予備１つ |
バンドエイド |
5 |
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テーピング |
1 |
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頭痛薬 |
1 |
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ロール |
1 |
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ヘッドライト |
1 |
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キャンピングナイフ |
1 |
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軍手 |
1 |
手袋兼用 |
ビニール袋 |
2 |
大、小 |
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カッパ |
1 |
山行によって変更 |
ザックカバー |
1 |
60L用 |
ウェットティッシュ（ミニ） |
1 |
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シップ（ミニ） |
1 |
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包帯 |
1 |
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割り箸 |
2 |
ケガ時兼用 |
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コップ |
1 |
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紐 |
1 |
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アルミシート |
1 |
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携帯用充電器 |
1 |
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単4電池 |
4 |
予備 |
水 |
1 |
2L |
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アイゼン |
1 |
10爪 |
饅頭 |
1 |
非常食 |
紅茶Tパック＆スープセット |
1 |
非常食兼用 |
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時計 |
1 |
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コンパス |
2 |
時計 |
防寒着 |
1 |
ダウンジャケット |
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手袋 |
3 |
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スキー用ストック |
1 |
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わかん |
1 |
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