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| 集合場所・時間 | 鉄塔156番そばに駐車 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:09 - 09:36 水元 - 10:18 竜神平 - 10:27 皿ヶ嶺 10:33 - 10:31 皿ヶ嶺（山頂） - 10:33 皿ヶ嶺 10:34 - 11:59 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 赤柴峠からの下り鉄塔153番までの道が少し分かりづらい |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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