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| 集合場所・時間 | 8:45 韮崎駅集合
例：新宿7:00ー8:37韮崎 スーパーあずさ1号（￥4422）
| 行動予定
（自由記述） | 8:45韮崎駅8:50（タクシー）＝ 09:30 甘利山グリーンロッジ - 10:00 甘利山 - 11:30 大西峰 - 12:00 千頭星山 13:00 - 13:15鳳凰山展望箇所 - 13:30 千頭星山 - 13:50 大西峰 - 15:00 甘利山 - 15:20 甘利山グリーンロッジ15:30（タクシー）＝16:10韮崎駅 | | 食事 | 各自用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, リペアキット, 無線機（144MHｚ）, コンパス, GPS, 1/25000地図, ガイド地図 |
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