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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 07:15 鳩待峠
戸倉発06:30
ホテル発05:00 | 行動予定
（自由記述） | 07:15 鳩待峠 - 08:15 山ノ鼻 - 10:45 2098m地点 - 11:15 至仏山 - 11:50 小至仏山 - 12:10 悪沢岳分岐 - 12:30 1921m地点 - 13:20 鳩待峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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