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| 山行目的 | 苗場山でのんびり | 行動予定
（自由記述） | 10:15 祓川登山口駐車場 - 10:55 和田小屋 - 11:29 六合目 - 12:14 下ノ芝 - 13:22 小松原分岐 - 13:30 田代分岐 - 13:34 神楽ケ峰 - 13:49 雷清水 - 14:56 苗場山 - 14:57 苗場山自然体験交流センター（1泊）
07:00 苗場山自然体験交流センター - 07:46 雷清水 - 08:12 神楽ケ峰 - 08:15 田代分岐 - 08:22 小松原分岐 - 09:01 下ノ芝 - 09:27 六合目 - 09:47 和田小屋 - 10:14 祓川登山口駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る、山小屋に留まる | | 注意箇所・注意点 | あぶ、ぶよ | | 食事 | 昼、夜、朝 | | 計画書の提出先・場所 | Compass
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック | | 共同装備品 | バーナー, 食器 |
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