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| 山行目的 | 無雪期ハイキング | | 集合場所・時間 | 小寺鉱泉駐車場
4時30分 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 駐車場 - 05:06 古寺鉱泉 - 07:01 一服清水 - 07:05 日暮沢分岐 - 08:29 古寺山 - 09:19 小朝日岳 - 11:01 大朝日小屋 - 11:22 大朝日岳 - 11:33 大朝日小屋 - 13:01 小朝日岳 - 13:36 古寺山 - 14:25 日暮沢分岐 - 14:29 一服清水 - 15:37 古寺鉱泉 - 15:42 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 小寺山，小朝日岳で撤退判断 | | 注意箇所・注意点 | 銀玉水上に雪渓あり | | 食事 | 昼食，行動食，非常食，水 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス，小寺登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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