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| 山行目的 | 二百名山 | | 集合場所・時間 | 05:50 上高地バスターミナル | 行動予定
（自由記述） | ＜1日目＞
10:30 上高地バスターミナル - 11:30 明神分岐 - 13:50 徳本峠（1泊）
＜２日目＞
04:30 徳本峠 - 04:35 2126m地点 - 05:35 ジャンクションピーク - 08:05 Ｋ１ピーク - 08:40 霞沢岳 - 09:10 Ｋ１ピーク - 11:30 ジャンクションピーク - 12:10 2126m地点 - 12:15 徳本峠 12:45 - 14:15 明神分岐 - 15:15 上高地バスターミナル | | 緊急時の対応・ルート | 即下山 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス、かがりび山の会（千葉労山） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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