| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 雨飾温泉 | 行動予定
（自由記述） | 6月14日 7:00 雨飾温泉 - 11:00 笹平 11:15 - 11:30 雨飾山
12:00 - 12:15 笹平 12:20 - 15:00 雨飾温泉
| | 緊急時の対応・ルート | 荒天の場合、途中で引き返す | | 注意箇所・注意点 | 前日の雨天のため足元が滑りやすいので注意 | | 食事 | 昼食：おにぎり
行動食：ジャイアントコーン
非常食：レーズン、アーモンドチョコレート | | 計画書の提出先・場所 | 雨飾温泉登山ポスト | | その他 | 特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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