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| 山行目的 | 沢歩き入門と大山登山 | | 集合場所・時間 | 大栄道の駅 | 行動予定
（自由記述） | 合計距離： 14.65km
最高点の標高： 1514m
最低点の標高： 542m
累積標高（上り）： 1306m
累積標高（下り）： 1302m | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルート
・地獄谷…駒鳥小屋から健康の森登山口
・ユートピア…宝珠尾根又は砂すべり経由でで大山寺
・大休峠…川床又は香取 | | 注意箇所・注意点 | 沢なので増水時は注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 沢靴（または代替品）, 沢用靴下 | | 共同装備品 | 確保用ロープ, ギア類一式 |
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