| 山行目的 | 蓼科山登頂 | 行動予定
（自由記述） | 8:00女ﾉ神茶屋駐車場ー11:00蓼科山頂上ー14:00女ﾉ神茶屋駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 強風、吹雪等の悪条件では登頂せず下山 | | 食事 | 食事1回分、非常食1日分、行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
各自 |
予備電池 |
2 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
1 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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応急セット |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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防寒着 |
1 |
ダウン上 |
スパッツ |
1 |
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手袋 |
2 |
予備1 |
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ストック |
1 |
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ビニール袋 |
1 |
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替え衣類 |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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非常食 |
1 |
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アイゼン |
1 |
10本以上 |
ピッケル |
1 |
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わかん |
1 |
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冬季手袋 |
1 |
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オーバー手袋 |
1 |
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インナー手袋 |
1 |
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防寒用帽子 |
1 |
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目出し帽 |
1 |
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ゴーグル |
1 |
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サングラス |
1 |
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コッヘルセット |
1 |
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ストーブ |
1 |
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燃料 |
1 |
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保温ポット |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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GPS |
1 |
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車 |
1 |
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