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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 10:00 桜平ゲート | 行動予定
（自由記述） | 10:30 ゲート - 11:00 夏沢鉱泉 11:10 - 12:00 オーレン小屋 12:20 - 13:10 箕冠山 13:20 - 13:55 2549m地点 14:55 - 15:25 箕冠山（泊）
08:00 箕冠山 - 08:30 オーレン小屋 08:40 - 09:10 夏沢鉱泉 09:30 - 09:50 ゲート | | 食事 | 初日の昼食(おにぎり２個)、非常食、行動食 | | その他 | 茅野駅までは、JR特急電車、茅野駅 〜 桜平ゲート＝タクシー(１台片道約6000円) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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