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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 菅平牧場管理場駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 菅平牧場管理場駐車場 - 08:36 展望台 - 10:22 根子岳 10:52 - 12:09 分岐 - 12:27 四阿山 - 12:32 四阿山三角点 12:42 - 12:49 四阿山 13:19 - 13:31 分岐 - 14:01 中四阿 - 14:12 里宮分岐 - 15:31 菅平牧場管理場駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 根子岳で戻り |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, グローブ, 雨具, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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