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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 12:30 白毛門登山口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 12:30 白毛門登山口駐車場 - 15:33 白毛門 - 17:14 白毛門登山口駐車場 | | 計画書の提出先・場所 | 沼田警察署 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 靴, ザック, グローブ, タオル, 飲料, 行動食, スマホ, 保険証 |
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