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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 自宅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 禿尻橋 - 08:40 470m地点 - 09:25 岩谷峠 - 10:55 カベヨシ - 12:25 地蔵峠 - 13:23 三国峠 - 13:53 クチクボ峠（鍋窪峠） - 14:23 483m地点 - 15:03 生杉 - 15:43 483m地点 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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