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| 山行目的 | バリエーションルート | 行動予定
（自由記述） | 【1日目】
07:00 黒部ダム - 07:12 黒部ダム駅 - 08:08 内蔵助谷出合 - 10:20 内蔵助分岐 - 10:26 内蔵助平 - 12:10 梯子段乗越 - 13:45 真砂沢ロッジ （1泊）
【2日目】
03:00 真砂沢ロッジ - 11:10 池ノ谷乗越 - 12:20 長次郎ノ頭 - 12:25 長次郎のコル - 12:55 剱岳 - 13:12 平蔵のコル - 14:00 前剱 - 14:40 一服剱 - 14:54 剣山荘 - 15:17 剱沢キャンプ場（1泊）
【3日目】
08:00 剱沢キャンプ場 - 08:44 剱御前小舎 - 09:34 雷鳥沢 - 09:37 雷鳥沢野営場 - 09:59 雷鳥荘 - 10:16 みくりが池 - 10:25 室堂 | | 緊急時の対応・ルート | 天候によっては八ツ峰に取り付かず長次郎谷で剱岳 | | 注意箇所・注意点 | Ⅵ峰の登攀 | | 食事 | 【各自持参】
朝食×2
夕食×2
行動食
非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 【一般装備】, 12本アイゼン, ピッケル, グローブ, レインウェア, ザックカバー, ダウン上下, テントマット, シュラフ（任意）, シュラフカバー, ヘッドライト, サングラス, ファーストエイドキット, バーナー, クッカー, ナイフ, ライター, ロールペーパー, モバイルバッテリー, ビニール袋（ザック、登山靴）, 着替え, 日焼け止め, ツエルト（T）, 嗜好品適量, 【登攀装備】, ヘルメット, ハーネス, セルフビレイコード, ビレイデバイス, フリクションコード, アルパインヌンチャク120cm×3, 240cmダイニーマスリング（支点構築用）, 安環カラビナ×2, HMS安環カラビナ×1 | | 共同装備品 | テント（R）, グランドシート（R）, テントインナーマット（T）, 50mダブルロープ（T）, 7mm×7m補助ロープ（T）, 捨て縄×2（R）, 捨てビナ（T）, ガス缶250（T）, ガス缶110（R） |
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